mercredi 14 juin 2017

Le président du Collège des gynécologues-obstériciens (CNGOF), modèle (!??) contemporain de paternalisme médical à la française - par Martin Winckler

Ces jours-ci, le site du magazine Elle publiait un entretien avec Israël Nisand (chef de service en gynécologie-obstétrique aux hôpitaux de Strasbourg, et Président du Collège national des gynécologue et obstétriciens français), au sujet des violences gynéco-obstétricales. J'ai commenté ces affirmations à la demande de Elle, mais en voici une critique plus détaillée. Je reproduis ici son entretien accompagné de réflexions et d'interrogations. J’invite les lectrices et lecteurs à intervenir, soit sous forme de commentaire après le texte, soit en m’écrivant plus longuement (ecoledessoignants@gmail.com).
ELLE. Lorsqu’une femme a subi de la maltraitance ou de la violence de la part de son médecin, que lui conseillez-vous de faire?
Pr Israël Nisand. Je suis surpris d’entendre des femmes qui disent pis que pendre d’un médecin et qui restent chez lui. Quand on a un médecin qui ne convient pas, mon conseil n’est pas d’essayer de changer le médecin, mais d’en changer. Je ne commettrais pas l’impair de vous affirmer que tous les médecins sont bons. Parmi eux, il y en a des mauvais qui n’ont ni tact, ni psychologie. Même un médecin considéré comme talentueux par certaines pourra être considéré comme inadéquat par une autre. La solution est de changer de médecin. Nous avons ce luxe en France de pouvoir le faire. S’il est considéré comme mauvais par tout le monde, il n’aura plus de clientèle.
Martin Winckler : La solution préconisée par I. Nisand est effectivement un luxe. Que l’immense majorité des femmes françaises ne peuvent pas se permettre car elles vivent dans des régions où on ne peut pas, matériellement, changer de gynécologue. La démographie médicale est là pour le dire, (voir pages 186-188 de ce document) et I. Nisand fait partie des nombreux médecins qui dénoncent la situation, depuis longtemps. (A moins que le CNGOF n'ait activement participé à la fermeture accélérée des maternités locales parce qu'elles n'étaient pas "sûres"... ?)  
Dans les faits, beaucoup de femmes sont littéralement dépendantes du gynécologue qu’elles consultent, s'il est le seul en ville ou le seul accessible parce qu’aller en consulter un autre signifie attendre plusieurs mois pour avoir un rendez-vous. C’est encore plus vrai à lintérieur d’un établissement public, car les pratiques d’une équipe sont souvent dictées par son chef de service – et elles deviennent alors la « norme », ce qui veut dire que souvent, changer de médecin ne change rien. Après avoir lu cette article, une lectrice m'écrit : "J'ajouterai qu'en plus de ne pas pouvoir changer de médecin pour des raisons géographiques, les femmes n'ont parfois pas le choix de l'identité du médecin en fonction de la pathologie (certains médecins étant super-spécialisés pour des maladies gynécos relativement rares)." 
De plus, il n’est pas toujours possible de changer de gynécologue, et ce pour des raisons psychologiques bien identifiées. Soit parce qu’on a peur de ne plus être bien soignée (ou de l’être plus mal encore qu’avant), soit parce qu’on a peur pour sa grossesse, ou son projet de grossesse. Dire « je ne comprends pas que ces femmes restent chez eux », c’est insultant, tout comme l’est de dire des personnes maltraitées par leur entourage qu’elles « devraient partir ». Les obstacles (peur, emprise, honte, isolement) qui empêchent les personnes maltraitées d’échapper à la maltraitance sont nombreux, bien connus et, de fait, contribuent à la maltraitance. Et ce sont les mêmes qu’il s’agisse d’un conjoint, d’un parent ou d’un médecin ! Ces obstacles, I. Nisand semble les considérer comme inexistants. Ou bien il est ignorant, ou bien il est désinvolte. Dans un cas comme dans l’autre, c’est regrettable.
Si I. Nisand ne traitait pas ainsi par-dessus la jambe la situation réelle des femmes françaises, il pourrait leur recommander (en l’absence de gynécologue-obstétricien respectueux et compétent) de faire appel aux autres professionnel.le.s qui s’occupent de santé des femmes : les médecins généralistes et les sages-femmes. Les uns comme les autres peuvent assurer la majorité des situations de gynécologie courante et le suivi des grossesses sans problème qui sont, I. Nisand ne peut l’ignorer, les plus nombreuses. Rappeler leur existence et leurs compétences serait non seulement en accord avec la réalité scientifique et sociale, mais aussi une déclaration de bonne confraternité, conforme à l’article 68 du Code de déontologie qui stipule : « Dans l'intérêt des malades, les médecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de santé. Ils doivent respecter l'indépendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient. »
Malheureusement, ce type de déclaration serait probablement mal vu par les membres de la corporation qu’il préside et dont le discours a toujours été (je simplifie à peine) « Hors des gynécologues, point de salut pour les femmes. » En témoigne l’opposition farouche des obstétriciens français à la pratique de l’accouchement à domicile, pourtant courante dans la plupart des pays d’Europe et en Amérique du Nord, avec le soutien des professionnels. Dans ce domaine aussi, l’ « exception française » n’est pas un vain mot, hélas !
Par ailleurs, il ne suffit pas de dire « Changez de praticien ». Quand on est l’élu de la profession, on se doit d’avoir d’autres réactions. La première serait de déclarer clairement qu’aux yeux de son institution ce type de comportement est inadmissible, et doit être condamné. Il ne le fait pas. Les professionnels sont responsables de leurs actes, mais il ne propose rien pour le leur rappeler. Au lieu de quoi, il fait porter aux femmes la responsabilité d’aller voir ailleurs.
La seconde réaction devrait être de ne pas minimiser la fréquence de ces maltraitances. Or, que donne-t-il comme réponse à la question suivante ?
ELLE. Cela revient à dire que ce sont des cas isolés, et à ne pas se poser la question de pourquoi certains médecins ont recours à de mauvaises pratiques, non ?
Pr Israël Nisand. Le collège que je préside produit des recommandations sur les bonnes pratiques et je vous assure qu’elles sont suivies méticuleusement par tous les gynécologues.
Martin Winckler : I. Nisand est donc voyant extra-lucide, puisqu’il peut assurer que tous les gynécologues ont un comportement irréprochable. Par là-même, il laisse entendre que les plaintes émises par les patientes sont nulles et non avenues. La moindre des choses, venant d’un professionnel, serait de dire : « Si de telles pratiques ont lieu, il faut qu’elles soient dénoncées et fassent l’objet de sanctions, de la part de toutes les parties concernées. » Et il pourrait proposer de recueillir les plaintes des patientes pour étudier le phénomène ! Mais non, il se positionne sans équivoque comme garant et porte-parole de la profession en laissant entendre qu’en pratique, les plaintes des citoyennes n’ont aucune valeur : sa conviction de président du CNGOF suffit. 
ELLE. Pourtant, nous recevons des témoignages de femmes qui ont subi des gestes obstétriques non recommandés par le CNGOF ou la Haute autorité de santé. Par exemple, l’expression abdominale pour laquelle nous avons plusieurs témoignages.
Pr Israël Nisand. L’expression abdominale n’a plus lieu. Si elle a lieu, c’est une faute technique et une faute professionnelle grave. Si vous connaissez un seul gynécologue qui a pratiqué l’expression abdominale, je l’appellerai personnellement pour lui dire de ne plus le faire. Mais vous serez en échec, Madame, car vous n’en trouverez pas.
Martin Winckler : Là encore, I. Nisand est extra-lucide : il sait ce qui se passe (ou ne se passe pas) dans toutes les maternités françaises. Il se permet donc d'affirmer que l'expression abdominale a disparu et n'est pratiquée nulle part;
Si vous n'êtes pas de son avis et en avez subi une, je vous invite à écrire à cliquer sur ce lien , qui se charge de recueillir des témoignages pour "éclairer" Monsieur le Professeur Nisand. Le site de Elle se fait déjà l'écho de ces témoignages. Voici l'article de Béatrice Kammerer sur Slate qui en publie d'autres. Elle montre que cette pratique perdure dans toute la France. L'extra-lucidité d' I. Nisand est du même ordre que celle d'un voyant de foire. Ce serait drôle s'il n'était pas représentant d'un groupe de professionnels censés soigner la population. 


Monsieur le Professeur Nisand poursuit en se prenant pour Dieu le père (ou pour le Pape) ! :
« Je l’appellerai personnellement pour lui dire de ne plus le faire. » 
Mais on ne demande pas à I. Nisand de « sermonner » les médecins qui se comportent de manière inadmissible ! Ce serait trop simple. Il ne peut pas être juge, partie et confrère de l’accusé. Il est le représentant élu d’un groupe de spécialistes, ça ne fait pas de lui leur père fouettard – ou celui qui va les absoudre après leur avoir passé un savon. Il ne peut pas se substituer à la loi ou au réglementations professionnelles.
Il doit cependant exiger de ses membres que la loi et les recommandations soient suivies et laisser le système pénal s’y intéresser (sans boule de cristal !) pour, le cas échéant, poursuivre ceux qui ne les respectent pas. Car en tant que médecin, I. Nisand a l’obligation (déontologique et légale) de se placer en tout temps du côté des patientes, fût-ce contre ses collègues.
Mais ce serait peut-être un peu trop demander du président du CNGOF, sans doute. Après tout, il n’a pas été élu pour les rappeler à l’ordre : dans une vidéo assez hallucinante, I. Nisand parle d’un médecin poursuivi pour viol et attouchements sexuels par dix-sept femmes en le présentant ni plus ni moins comme une victime et ses victimes comme des complices consentantes.
I. Nisand connaît-il l’existence et le sens du mot « corporatisme » et de l’expression « conflit d’intérêts ? »

(NB : A la question "Quels sont les dangers de l'expression abdominale ?" que m'a posée une internaute, j'ai répondu : "En gros, quand vous augmentez la pression dans l'utérus, vous risquez de léser tous les organes internes : le placenta, la paroi utérine, le bébé lui-même. Le risque est par exemple de provoquer une rupture de placenta (donc une hémorragie très grave) ou d'envoyer un caillot (de sang, de tissu) dans le sang de la femme et de provoquer une embolie (pulmonaire, cérébral). Les liquides sont incompressibles. DOnc, quand on appuie sur des organes qui contiennent des liquides, ce sont les organes qui cèdent, pas les liquides. Enfin, quand l'expulsion ne se fait pas, c'est parce que les femmes sont allongées. Quand elles sont accroupies, ou agenouillées, la gravité aide le bébé à descendre. SI le bébé ne descend pas, on peut utiliser une ventouse (qui guide la tête du bébé). Mais on ne doit jamais forcer en appuyant sur l'utérus : c'est dangereux pour la femme et pour l'enfant".)
ELLE. Je ne cherche pas à incriminer tel ou tel docteur mais à comprendre pourquoi tant de femmes subissent de telles violences. Donc tout ce qui est recommandé par le CNGOF est appliqué à la lettre ?
Pr Israël Nisand. Sauf par quelques brebis galeuses qui ne participent à aucun congrès, estiment qu’ils savent tout et de surcroit ne lisent pas les recommandations des sociétés savantes. Malheureusement, cela existe. Je suis favorable à ce que les médecins repassent un examen tous les cinq ans pour vérifier l’état de leurs connaissances scientifiques. L’ordre des médecins y est favorable aussi, mais le gouvernement précédent y a rechigné car les médecins ne le souhaitent pas. Je le reproposerai au nouveau gouvernement.  Mais ce que reprochent les femmes n’est pas tant le défaut de compétence que le manque de tact, et je ne sais pas comment on peut rééduquer un médecin sur ce sujet.
Martin Winckler : Ici, I. Nisand s’enfonce : « brebis galeuses » est anticonfraternel et un peu rapide : ce n’est pas à lui de juger si des médecins sont compétents ou non, ou de séparer « le bon grain » de « l’ivraie ». Car il est le représentant de ces brebis galeuses ! Là encore, il est juge et partie. De plus, dire qu’il y a des « brebis galeuses », c’est admettre qu’elles existent. Pourtant, il a eu l’imprudence de déclarer plus haut que tous les gynécologues suivent les recommandations scrupuleusement. Laquelle des deux affirmations est-elle crédible ? Aucune des deux : elles s’annulent mutuellement.
Quant au fait que les femmes reprochent « un manque de tact », c’est là encore un peu rapide. Comment I. Nisand saurait-il ce que les femmes reprochent aux gynécologues, puisqu’il ne veut pas croire ce qu’elles disent ? (Voir plus haut.)
ELLE. Ce qu’elles vivent comme le plus violent n’est pas tant un manque de tact que subir des actes auxquels elles n’ont pas été préparées et pour lesquels on ne leur a pas demandé leur consentement.
Pr Israël Nisand. Depuis 2002 et la loi Kouchner, il est illégal de faire un acte non urgent sans le consentement de la patiente. Une patiente qui peut démontrer en justice qu’on ne lui a pas demandé son consentement libre et éclairé gagne son procès et des dommages et intérêt. Dans les faits, il n’y a pratiquement pas de plainte portant sur l’absence de consentement. Cela ne veut pas dire que le consentement est toujours sollicité, mais que les femmes n’utilisent pas les voix judiciaires pour obtenir gain de cause. Il faut qu’elles le fassent davantage. Quand à la préparation, il y a mille scénarios de complications lors d’un accouchement, vous voulez que l’on en fasse le catalogue ? Si on le faisait, bien que ce soit infaisable, les femmes arriveraient dans un état d’inquiétude pas possible. C’est pourquoi il est convenu entre nous, professionnels de la naissance, de n’aborder que les éléments les plus habituels des complications. Par exemple, la nécessité de faire une césarienne qui peut arriver à tout moment.
Martin Winckler : « Une patiente qui peut démontrer en justice qu’on ne lui a pas demandé son consentement libre et éclairé gagne son procès et des dommages et intérêt. » Ici, I. Nisand se moque du monde. Sauf erreur de ma part, ce n’est pas à la patiente de démontrer qu’elle n’a pas donné son consentement, c’est au médecin de prouver qu’il l’a demandé et a respecté sa décision ! C’est d’ailleurs pour ça qu’on fait signer des « consentements » à tout bout de champ, en oubliant d’ailleurs qu’aucune signature ne lie définitivement la patiente, car elle a le droit de retirer son consentement à tout moment !
C’est toujours le médecin qui est lié juridiquement, pas les patients !  Mais I. Nisand semble l’ignorer.
De plus, déclarer qu’il n’est pas possible de « parler de tout », c’est ne pas savoir (I. Nisand est décidément très ignorant) que dans d’autres pays (Angleterre, Pays-Bas, Scandinavie, Canada, Etats-Unis), on informe les femmes très à l’avance via des publications, des entretiens, des réponses aux questions qu’elles se posent. Et, le jour de l’accouchement, on s’assure qu’elles sont prêtes. 
« Les femmes arriveraient dans un état d’inquiétude pas possible ! » est une déclaration typique d’un médecin paternaliste, qui pense savoir à l’avance ce qui va inquiéter (ou non) les personnes auxquelles il s’adresse – et se pense autorisé à décider ce qu’il juge bon, lui, de leur dire (ou non) ! Pour I. Nisand, « informer les femmes, c’est pas bien car ça leur fait peur ». Pour I. Nisand, quand il s’agit d’inquiétude, les femmes enceintes sont toutes identiques - et d'abord "effrayables".  

C’est une attitude d’un autre âge, mais c’est sa pensée aujourd’hui et il n'en a pas honte.
Enfin, inviter les patientes à porter plainte, c’est leur faire porter, à elles, la responsabilité de chercher réparation. Mais n’est-ce pas l’une des obligations d’un corps de professionnels de santé que de surveiller ce que font ses membres et de protéger les personnes que ceux-ci sont censés servir ? Serait-il acceptable d’entendre, venant d’un syndicat de police, que les citoyens matraqués n’ont qu’à « porter plainte » contre les policiers qui ont eu la main lourde ? Serait-il acceptable, venant d’un syndicat de la construction, que les victimes de l’écroulement d’un pont n’ont qu’à « porter plainte » contre son architecte ? Est-ce qu’on ne s’attendrait pas à ce qu’ils balaient aussi devant leur porte ?
Quand on incite à porter plainte (ce qu’on pouvait déjà lire il y a dix ans sur mon site, et encore naguère dans Les Brutes en blanc), il faut aussi prévenir les femmes que c’est une procédure lourde, coûteuse, éprouvante, qui peut durer longtemps,  difficile à mettre en œuvre, et qu’il faut s'y lancer tout de suite, sans attendre (ce que l'immense majorité des femmes qui viennent d'accoucher n'ont pas envie de faire, et on les comprend : elles ont d'autres soucis...). Et il faut leur donner les éléments et les moyens de le faire. I. Nisand ne fait ni l'un, ni l'autre. Autant dire que cette "incitation à porter plainte", c'est du vent. 

Ce qui ne le serait pas (et ce que beaucoup de citoyen.ne.s et professionnel.l.es de santé font depuis longtemps, sans être président.e.s du CNGOF), ce serait de rappeler que c’est aux médecins, d’abord, de bien se comporter : ce sont des professionnels, ils ont des obligations. Mais jamais, dans cet entretien, on n’entend I. Nisand inviter vigoureusement ses confrères à respecter la loi ! Et jamais il ne laisse entendre que lors d’une procédure pénale contre un médecin, le CNGOF laissera la justice trancher ! 

Dans la vidéo mentionnée plus haut, il va même jusqu’à contester ouvertement la décision des juges à l’égard d’un de ses confrères. Mais comme à plusieurs reprises dans l’entretien accordé à Elle (voir ci-dessous), il suggère fortement que lui-même ne respecte pas ses obligations légales et déontologiques, comment s’étonner de ce mépris pour les procédures judiciaires qu’il invite les femmes à engager ? Ce n’est pas la première de ses contradictions, ni la dernière !
ELLE. Mais pas l’hémorragie de la délivrance. Pour quelle raison ?
Pr Israël Nisand. Non, nous ne l’abordons pas. Cette hémorragie tue encore 60 femmes par an en France. Quand une femme se met à saigner lors de l’accouchement, parfois même sans s’en rendre compte, nous réalisons une série d’actes dans l’urgence absolue pour la sauver, dont la révision utérine qui consiste à retirer de l’utérus à la main les restes de placenta. C’est comme si une voiture garée sur une pente a les freins qui lâchent. En haut de la pente, on peut encore l’arrêter et en bas de la pente on ne peut plus. Il faut agir le plus vite possible. Je préviens : « Madame, je vais vider les morceaux de placenta qui restent dans votre utérus ». On peut obtenir le consentement en 30 secondes. Mais parfois la femme ne s’en souvient plus parce qu’elle est un peu endormie ou parce qu’elle a perdu du sang. Beaucoup de femmes ne se souviennent plus qu’on leur a donné des informations parce qu’elles n’ont pas pu les intégrer à ce moment-là. C’est pourquoi leur témoignage a posteriori ne reflète pas toujours la réalité.
Martin Winckler : « Cette hémorragie tue encore 60 femmes par an. » Les femmes le savent : elles savent lire. Elles savent qu’on peut mourir de prendre la pilule, d’une môle hydatiforme, d’une embolie pulmonaire, d’un anévrisme, d’un accident de voiture. Elles n’en meurent pas d’angoisse, de le savoir : une femme avertie en vaut deux. Et elles ne viennent pas en consultation seules : elles sont souvent accompagnées. Par un compagnon ou une compagne, une parente, une amie qui peuvent leur servir de porte-parole et de personne de confiance conformément à la loi. En cas d’urgence, c’est à cette personne de prendre la décision, non au médecin. A condition, évidemment, que le médecin respecte la loi. 

C’est ainsi qu’on procède dans la majorité des pays développés. Pourquoi le CNGOF ne le recommande-t-il pas ? Et ainsi, les gynécologues pourraient parler de tout. Car il n’y a aucune raison de décider à l’avance et à leur place de ce que les femmes veulent ou ne veulent pas savoir. L’obligation des médecins, c’est de s’efforcer de tout leur dire, et de les prévenir des situations extrêmes précisément parce qu’elles sont rares et qu’il faudra décider en urgence. Si une femme est capable de décider d’être enceinte, de prendre une hypothèque ou une assurance-vie, de conduire une voiture ou de faire son testament ou, plus simplement, de décider d’être donneuse d’organe (ou non), elle est aussi capable d’entendre parler des complications rares de l’accouchement. D’autant plus qu’il y a NEUF mois pour lui en parler et la laisser y réfléchir !!!!
Contrairement à toutes les urgences imprévisibles – les accidents de la route, les infections fulminantes et j’en passe – l’accouchement est un phénomène physiologique (autrement dit : « naturel »), connu et pratiqué par les femmes (sans l'aide des gynécologues) depuis au bas mot deux millions d'années, dont la survenue est le plus souvent prévisible (à quelques semaines près), et dont les incidents, accidents et complications sont documentées depuis deux cents ans de manière extensive. Tous les événements graves, ou presque, qui peuvent survenir pendant un accouchement sont connus. Ce qui fait leur gravité, ce n’est pas qu’on ne les connaît pas, c’est l’incertitude de leur survenue. 

Mais un incendie aussi, c’est imprévisible. Ça n’empêche pas de s’y préparer et il serait irresponsable de ne pas informer les habitants de sa survenue éventuelle, et de ne pas leur conseiller d'installer des détecteurs de fumée et d'avoir un extincteur chez eux, car quand on est prévenu, on peut faire face

De même, une situation "d’urgence" obstétricale n’est pas une situation « impossible à affronter ». On ne peut pas en prévoir la survenue, mais on peut en parler et s'y préparer, même si elle est rare. Evite-t-on de parler aux mères de la mort subite du nourrisson, de la convulsion fébrile, de la méningite ou de l’inhalation de corps étranger chez le tout-petit ? Non ! Et c'est elles qui abordent le sujet et posent des questions ! Et on doit leur répondre, alors même que c’est peu fréquent ! Ce qui angoisse, c'est le silence, pas l'information ! (Encore faut-il, bien entendu, délivrer une information de manière non angoissante, non culpabilisante, non menaçante, non jugeante - et malheureusement, la formation des médecins français a beaucoup de retard en ce domaine...) 

Il n’est donc pas acceptable d'entendre dans la bouche du président du CNGOF qu'il « protège » les femmes en ne les prévenant pas des incidents possibles pendant leur accouchement. Car se taire les empêche précisément de définir ce qu’elles souhaitent qu’on fasse dans le cas où ces événements surviendraient ! En refusant d’aborder ces sujets « pour ne pas inquiéter les femmes », I. Nisand entrave leur liberté. Et il contrevient à tous les principes d'éthique et à une demi-douzaine d'articles du Code de la santé publique et du Code de déontologie. 

En lisant Nisand, on pourrait croire que dans les salles d'accouchement qu'il supervise, toutes les femmes sont des porcelaines de Limoges frissonnantes et apeurées, qui n'ont jamais lu une ligne de magazine ou de livre de santé, n'ont jamais accouché auparavant (ni entendu une proche parler de son accouchement) et perdent leur sens commun dès qu'elles s'allongent. 
Dans quel univers vit-il, exactement ?  
ELLE. Vous avez été pris à partie par le Collectif de Défense des Victimes de Violences Obstétricales et Gynécologiques pour avoir à ce sujet estimé que les femmes ne se souviennent pas bien du fait d’un « drainage de sang vers l’utérus, au détriment du cerveau » dans un article du Figaro. Confirmez-vous cette explication ?
Pr Israël Nisand. Ce que j’ai dit au Figaro a été détourné. Cela ne correspond pas à ce que je pense. Il arrive et ce n’est pas rare qu’une femme soit perdue au moment de l’accouchement, elle peut par exemple demander à rentrer chez elle alors que la tête du bébé vient à peine de sortir. Cette désorientation temporospatiale transitoire est liée à une hémodynamique vasculaire fortement bouleversée par l’accouchement. La femme a besoin à ce moment-là d’être entourée et rassurée car l’effort produit par son utérus qui entraine une consommation d’oxygène importante qui modifie son état de conscience.
Martin Winckler : Je ne sais pas ce que I. Nisand a dit au Figaro. 
Mais de toute manière, si le phénomène qu’il décrit existe, il faut qu’il soit plus précis : à quelle fréquence survient-il ? Chez quelle proportion des femmes qui accouchent ? Est-ce répertorié et documenté scientifiquement ? Par qui ? Dans quelles revues ? Est-ce un phénomène scientifique avéré ou une perception personnelle d’I. Nisand ? Y aurait-il, par hasard, pour expliquer la "confusion" chez une femme qui accouche,  d’autres facteurs que les « phénomènes hémodynamiques » qu'il invoque, tels (liste non exhaustive) : le manque d’information, la brutalité de certain.e.s professionnel.le.s de santé, les problèmes de langue, de racisme et de chômage, les jugements de valeur, l’exclusion des accompagnants de la salle de travail, l’obligation de rester allongée, les menaces, le monitoring obligatoire, les médicaments administrés par voie intra-veineuse ou intrathécale ? Est-ce que tout ça, ça ne peut pas aussi expliquer la "confusion" des femmes ? 
Si le phénomène de "confusion hémodynamique" est réel et fréquent, pourquoi I. Nisand n’incite-t-il pas ses confrères (encore une fois !) à prévenir les femmes pour qu’elles et leurs personnes de confiance puissent prendre des décisions si ça se produisait ?  
Si en revanche ce phénomène est rare (ou le fruit de sa perception personnelle), de quel droit se permet-il de laisser entendre qu’il concerne TOUTES les femmes qui accouchent et que les gynécologues auraient le droit, dans ces conditions, de toujours décider à leur place ? 

Quant il s'agit d' « entourer et rassurer » les femmes, je ne connais pas de meilleure méthode que d’ouvrir les salles d’accouchement aux conjoint.e.s, proches, ami.e.s, sages-femmes ou doulas auxquelles ces femmes font appel librement pendant le cours de leur grossesse, précisément pour se rassurer

Mais pour cela, encore faut-il que les obstétricien.ne.s français.e.s acceptent tou.te.s qu’une personne extérieure accompagne, soutienne, échange avec sages-femmes et médecins et, le cas échéant, parle au nom de la femme qui accouche. Ça n’aurait rien de scandaleux : une salle d’accouchement n’est pas soumise aux mêmes précautions qu’un bloc opératoire ou une unité de réanimation. Et la loi ne précise-t-elle pas qu'on doit demander aux proches leur avis quand une personne n’est pas (temporairement ou durablement) en mesure de prendre une décision ?
Ah, mais c’est vrai, j’oubliais ! Nous parlons ici de la France, où dès son entrée dans un établissement hospitalier, tout.e citoyen.ne est réputé.e incapables de décider pour soi et où les enseignants de médecine suggèrent (ou suggéraient encore, il y a peu) aux étudiants d’ « apprendre » l’examen gynécologique sur les femmes endormies... 
ELLE. Cela explique-t-il à vos yeux le fait que tant de femmes aient mal vécu leur accouchement ?
Pr Israël Nisand. Le mauvais vécu est tout ce qui sort de la norme et n’a pas été prévu. Une césarienne, c’est déjà un mauvais vécu. Mais je suis contre préparer les femmes au pire. Je suis contre les préparer à une hémorragie de la délivrance. Je suis contre les préparer à une embolie amniotique qui tue. Je suis contre les préparer à l’infarctus du myocarde en cours de travail. Je suis contre tout ça.
Martin Winckler : Le « mauvais vécu » des femmes, ici encore, I. Nisand se permet de le définir unilatéralement. De quel droit ? Sur quels fondements scientifiques ? Sur quelles enquêtes ? A partir de quelle expérience personnelle ? Depuis quand peut-il témoigner du vécu des femmes ? Depuis quand peut-il lire dans leurs pensées ? Et quand leur a-t-il seulement donné la parole à la tribune du CNGOF ??? 
Quand il dit « je suis contre » (l’information des femmes), il est de nouveau paternaliste. Sait-il seulement ce que ce mot veut dire ? Et sait-il qu’en refusant une information loyale, il prône une attitude contraire à la loi et à l’article 35 du code de déontologie ?
ELLE. Vous parlez de situation de risque de mort imminente. Mais on n’aborde pas toujours non plus, avant l’accouchement, ce qui peut se passer lors d’une césarienne en urgence. Or, beaucoup de femmes le vivent comme un choc.
Pr Israël Nisand. J’avoue que je ne le fais pas avec une femme dont la grossesse se passe bien et ne présente aucun risque de complication. Je dirai juste, quand on me demande ce qu’il peut advenir, que si l’enfant ne supporte pas les contractions, plutôt que d’attendre que son cerveau soit détérioré, on préfère faire une césarienne.
Martin Winckler : Paternalisme, encore et toujours : I. Nisand déclare qu’il peut se passer du consentement de la femme pour pratiquer une césarienne s’il juge, lui, qu’il existe un risque de « détériorer le cerveau de l’enfant ». En brandissant les risques pour l’enfant (qu’il fait passer ainsi avant la femme), il pratique la menace et le chantage. Deux « arguments » prohibés par le Code de déontologie. En outre, « Et si ?... » n’est pas un argument scientifique. Quand on redoute des situations graves, il faut en prévenir les femmes à l’avance – et leur demander ce qu’elles voudraient qu’on fasse. Cela doit être fait, cela peut être fait et un certain nombre d’obstétriciens le font. I. Nisand, lui, ne le fait pas. Il doit sans doute savoir des choses que la communauté scientifique ignore, heureux homme ! 
ELLE. Avant d’en arriver à dire aux femmes de porter plainte, ne faudrait-il pas insister sur cette question du consentement auprès des médecins lors de la formation ?
Pr Israël Nisand. C’est déjà fait, à tel point qu’on a aujourd’hui des médecins dressés à obéir aux demandes des patientes et qui vont trop loin dans ce domaine. Par exemple, certaines femmes demandent des césariennes de convenance et ces médecins, notamment dans le privé, disent oui. D’autres médecins se cachent derrière le consentement des patientes pour se protéger eux, et non pour les protéger elles. Je suis contre le fait que certains fassent signer à leurs patientes des consentements par écrit, pour se mettre à l’abri de tout reproche en matière d’information.
Martin Winckler : « Dressés à obéir aux demandes des patientes ». Fichtre ! Quel mépris, pour les professionnels et les patientes. 
I. Nisand « est contre », encore une fois. Contre les consentements écrits (qui n’ont aucune valeur, puisque le consentement n’est jamais définitif) mais pas pour le respect du consentement, puisqu’il n’en parle pas. 
ELLE. Lorsqu’il y a eu un accouchement, mal compris, ma vécu, êtes-vous favorable à donner des explications a posteriori ?
Pr Israël Nisand. C’est indispensable. Ce serait une faute professionnelle de ne pas le faire. Sur le lit ou en consultation pour expliquer ce qu’il s’est passé. Mais demander à ce que nous le fassions pendant que la femme est en pleine hémorragie serait manquer de réalisme.
Martin Winckler : « Sur le lit »… Je préfère ne pas commenter, car cette expression malheureuse est sans doute elle aussi le produit d’un « détournement » de sa pensée…  
Cela dit, I. Nisand, (je me répète, mais il y a des gens pour qui c'est nécessaire), quand des patients demandent des explications « en pleine hémorragie »… c’est parce que les médecins n’ont pas expliqué auparavant que ça pouvait se produire - ni à la femme, ni à sa famille, ni à personne !
ELLE. Qu’avez-vous mis en place au sein du CNGOF pour prendre en compte cette dénonciation des violences obstétricales par les patientes ?
Pr Israël Nisand. Nous sommes très attentifs. Nous sommes en train en mettre en place un diplôme inter-universitaire sur la prise en charge des maltraitance en gynécologie de manière à sensibiliser le plus de monde possible. Malheureusement, ceux qui en ont le plus besoin ne suivront pas ce cursus. Mais, par exemple, dans mon service, je fais un séminaire d’une journée pour tous les nouveaux soignants sur la bienveillance : pour dire voilà ce que nous avons appris au fil des années, notamment grâce à des groupes de paroles des patientes ayant fait une fausse couche ou une interruption médicale de grossesse. Voilà les erreurs à ne pas commettre, les mots à ne pas dire, les comportements à éviter. Et j’incite mes collègues à faire de même.
Martin Winckler : Bravo, I. Nisand. On ne peut que se réjouir de ces initiatives de 2017. Je suis sûr qu’à vous tout seul vous allez changer le comportement de toute la profession. Avec un diplôme inter-universitaire et à coups de séminaire d’une journée consacrés à la bienveillance, les changements seront rapides. 
En attendant, à quand une déclaration solennelle et publique du CNGOF pour rappeler à ses membres leurs obligations et la loi, et les inviter fermement à bien se comporter, en tous temps ? 
A quand les recommandations du CNGOF pour la formation d’experts indépendants, qui ne livreront pas  des conclusions systématiquement biaisées en faveur des médecins si les poursuites pénales que vous appelez de vos voeux sont engagées ?
A quand une invitation officielle des membres du CNGOF à travailler d'égal à égal avec les sages-femmes et les généralistes et à leur assurer respect, formation et soutien dans l'intérêt des femmes ? 
A quand des directives du CNGOF sur l’information préalable des femmes, l'échange respectueux autour des plans de naissance, la possibilité de se faire accompagner en salle de travail par une personne de confiance et l'assurance que leurs décisions seront respectées ?
A quand la publication sur le site du CNGOF de témoignages de femmes sur ce qu’elles ont ressenti, non seulement au cours des fausses couches et des IVG, mais aussi pendant les consultations de contraception ou de cancérologie, le suivi de grossesse et les accouchements, la chirurgie, les procédures de PMA ?

Et enfin : à quand des groupes de travail où siègeraient paritairement professionnel.le.s de santé et citoyennes, et qui se pencheraient sur les  conditions de l'accouchement et plus généralement de la délivrance des soins de santé aux femmes ? 
Quand il gèlera en enfer, ou avant ça ? 

Martin Winckler

PS : Une internaute commente sur Facebook les propos de I. Nisand : 
[Pour les personnes handicapées], le souci étant de trouver un(e) gynéco accessible (donc qui n'a pas demandé de dispense de mise en conformité comme une écrasante majorité de médecins parisiens), qui ne dépasse les tarifs sécurité sociale, qui fait le tiers payant et qui ne vous traite ni comme une gamine ni comme une irresponsable ni comme un objet de séduction... Et après on s'étonne que je ne consulte plus... 

Puis, à ma question sur la "dispense de mise en conformité" : 

"Depuis 1953, il y a des lois françaises qui sont sensées être mises en œuvres pour rendre accessibles tous les lieux publics ou recevant le public (par exemple un cabinet médical). Elles sont bien sûr et comme l'exige les traditions françaises, reportées d'années en années, voire de 10 ans en 10 ans car personne n'a eu la présence d'esprit de les respecter et qu'à chaque date butoir "panique" personne n'a eu le temps ou l'argent ou l'envie de... La dernière fois c'était le 1er janvier 2015, date à laquelle 100% devaient être accessibles mais où 99% n'avait pas eu le temps d'y penser depuis 2005... Donc a l'été 20015 a été passé des trucs gouvernementaux permettant de demander des dispenses pour des tas de motifs comme l'intérêt historique, stylistique (les aménagements handicap c'est forcément moche surtout pensés a posteriori), financiers, etc.. et donc la majeure partie des lieux publics, des transports, des cabinets médicaux sont inaccessibles... et le resteront grâce à ces nombreux cas de dispenses qu’en gros il suffit de demander pour obtenir." 



11 commentaires:

  1. Merci! j'ai été suivie pendant 20 ans hors de France (en amérique centrale) et je suis choquée du traitement si paternaliste en France...

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  2. Et bravo ! J'avais lu cet article avec un sentiment de malaise et d'agacement diffus. Vous avez su prendre point par point tout ce qui pose problème avec clarté et efficacité. Merci à vous, pour ce que vous faites pour les femmes et pour leurs familles par répercussion.

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  3. C'est loin d'être un con le Martin, contrairement à d'autres...

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  4. je peux juste préciser pour l'accés handicapés? nous on a une dispense, tout simplement parce que 1 - on ne peut pas mettre de rampe sauf à bloquer tout le trottoir et 2- il faudrait casser tout le cabinet pour refaire un couloir et des portes. et dans notre ville on n'est pas les seuls pour qui c'est impossible.. on attend la MSP qui, elle, sera aux normes!

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    1. Je suis sûr qu'il y a de bonnes de ne pas avoir d'accès handicapés. D'autant que (contrairement à ce que je vois en Amérique du Nord) la France tout entière n'est pas aux normes...

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  5. Bon allez, je me lance. Je ne sais pas si "Martin" le chevalier blanc va tolérer ce commentaire mais tant pis, on passe un peu de temps pour dire la vérité. Celle des salles de naissance. Je suis obstétricien depuis 20 ans. J'ai travaillé dans une quinzaine de maternités. Ca donne un peu de recul sur la question. Plus que "Martin" qui aime tellement la médecin générale qu'il est devenu écrivain qui fustige les autres. Hé Martin , tu as accompagné combien de femme au cours de leur accouchement ?
    Alors reprenons : l'expression abdominale ? C'est n truc de sage-femme ! Soyons sérieux, quand un obstétricien est appelé pour une naissance et que le bébé ne progresse plus, en général c'est qu'il vaut mieux que cela se termine tôt. Nous, nous avons le droit (et le devoir) d'utiliser des instruments à cet effet : ventouse, forceps, spatules (et bientôt sac !). Les sage-femmes, non. Elles ne publient pas dans les revues scientifiques les sages-femmes (enfin, ça commence à peine). Alors c'est pour cela que dans les articles écrits sur le sujet, on ne retrouve que les complications. C'est comme dans les revues sur l'alcoolisme, on ne retrouve pas de critique œnologique... Alors c'est sûr qu'il ya eu beaucoup d'abus de l'expression, sans doute. La sage-femme qui ne veut pas déranger le médecin ou qui veut mettre son honneur à accoucher sa patiente, qui se dit que tout est mieux que le forceps. L'accoucheur qui pense comme la sage-femme ou veut lui faire plaisir ou pense que la patiente sera moins frustrée si on n'a pas sorti les fers. Parfois le médecin est occupé au bloc et le bébé ne va vraiment pas bien. Dans ce cadre là, il y a 15 ans on pouvait voir des forces importantes exercées sur le fond de l'utérus pour essayer de faire sortir le bébé. Mais quelles sont les autres alternatives ? La césarienne sur un bébé engagée dans le bassin est toujours possible mais marqué par un risque beaucoup plus important de complication. Elle demande aussi une quinzaine de minutes à un moment ou cela va mal. Alors les médecins dans ces cas là, ils font plutôt des extractions instrumentales, c'est souvent facile, rapide et très efficace (sans pourtant être dénué de risque). Mais c'est vrai que quand on a tous (sages-femmes et obstétriciens) la certitude de terrain que en donnant un petit peu d'énergie supplémentaire sur le fond utérin le bébé va gagner le petit centimètre qui lui manquait pour passer la symphyse pubienne. D'ailleurs, ceux qui l'ont fait savent qu'en fait, on n'appuie pas vraiment sur le fond utérin mais sur les abdominaux de la maman qui sont contractés à fond. Cela leur sert de support pour pousser plus efficacement.
    Alors, bon d'accord, on n'en fait (presque) plus, mais on fait plus d'extractions instrumentales. C'est vraiment ce que tout le monde veut ?

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    1. Il y a aussi des questions annexes : Que font les obstétriciens ailleurs ? Autour de la France ? Y est-on seulement dans l'alternative "expression abdo" OU extraction instrumentale ? Quelle place y a-t-il pour une plus grande tolérance pour l'accouchement physiologique (plus long) dans les maternités françaises ? Toutes ces questions, je ne les vois pas posées dans les "réflexions" des obstétriciens français, alors qu'on se les pose ailleurs. Les Français peuvent-ils se passer de ce que leurs collègues d'autres pays développés font ? Peuvent-ils le regarder avec intérêt, en pensant en apprendre quelque chose ? Ou bien restent-ils focalisés sur ce qu'ils ont devant eux ? Ces questions (et les réponses) pourraient être une manière d'avancer. Non ?

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    2. Déjà cher mr l'obstétricien, si on commençait par le commencement ?

      si on arrêtait de faire tout et n'importe quoi ? Déclenchement non nécessité médicalement (un sur deux, et ne me dites pas que ce sont les femmes qui les réclament une fois sur deux ...), cytotec (sans autorisation de mise sur le marché mais TELLLLLLLLLLLEMENT bon marché ...), position imposée sur le dos (la pire pour accoucher - mais vous ne pouvez pas le savoir, vous n'accoucherez jamais vous ne ferez QU'ASSISTER ...), interdiction de boire et manger, ocytocine sans nécessité médicale réelle, péridurale, nubain ...

      Oui accoucher fait mal ... mais c'est CENT FOIS PIRE si la femme est immobile sur le dos, poche rompue artificiellement, sous ocyto ... c'est CENT FOIS PIRE quand on veut lui imposer "par protocole" tout et n'importe quoi ...

      oui des bébés coincent ... mais quoi de plus NORMAL quand on impose une position qui bloque le bassin dans sa position la plus refermée ?

      alors si on commençait par s'attaquer AUX CAUSES plutôt que chigner "c'est ça que vous voulez ?" ...

      (et combien d'expressions abdos sous la supervision de monsieur le gynéco qui parfois donne un coup de main, ou demande au papa de s'y mettre ...) ...

      Bref ...

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